ПОРТАТИВНА ЗАРЯДНА СТАНЦІЯ ДЛЯ ПОТРЕБИ ДИТИНИ З ІНВАЛІДНІСТЮ ПІДГРУПИ А.

Дата: 06.02.2026 09:16

Кількість переглядів: 58

https://rada.info/upload/users_files/04370455/21c6fb67579798aac3cd849f67f2b6cf.pdf

Акціонерне товариство

“Фонд декарбонізації України”

(код згідно з ЄДРПОУ 38519070)

_____________________________________________

(найменування територіального
органу Пенсійного фонду України)

______________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) заявника

(батька/матері, іншого законного представника))

дата народження заявника _____________________,

реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності):

____________________________________________,

відомості про паспортний документ:

серія (за наявності) _______ № _______________, виданий _____________________________________

_____________________________________________

(ким (наменування/код) і коли виданий)

дата закінчення строку дії документа (за наявності)

___________________________________________________

документ, який посвідчує повноваження законнного представника _________________________________

_____________________________________________,

(вид документа, серія (за наявності), номер)

місце фактичного проживання заявника _____________________________________________

_____________________________________________,

(індекс, область, населений пункт, вулиця, номер будинку,
корпус (за наявності), номер квартири (за наявності))

індекс відділення поштового зв’язку АТ “Укрпошта” для отримування ПЗС _________________________,

контактний мобільний номер телефону

___________________________.

(у форматі +380ххххххххх)

ЗАЯВА*
на отримання портативної зарядної станції (ПЗС)

Прошу безоплатно передати ПЗС для потреби дитини з інвалідністю підгрупи А:

прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) дитини ______________

________________________________________________________________,

дата народження ___________________ ,

відомості про документ про реєстрацію народження дитини/паспорт громадянина України/ паспорта громадянина України для виїзду за кордон:

вид документа ____________________________________________________

серія (за наявності) ______________, № ___________,

виданий __ ________ 20__ р. _________________________________

_________________________________________________________________, (ким видано документ)

відомості про медичний висновок про дитину з інвалідністю підгрупи А:

серія ____________, номер ___________, виданий __ ________ 20__ р. _____________________________________________________ (додається). (ким видано документ) закреслити, якщо ні

Підтверджую, що державну підтримку у вигляді оттимання портативної зарядної станції орієнтовною ємністю 2 кВт*год. для потреби дитини з інвалідністю підгрупи А _______________________________________________

(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) дитини)

батько/матір, інший законний представник не отримували, заяву на її отримання __________________________________________________________.

не подавали/ подавали ___(дата, кому)________

Надаю згоду на обробку моїх персональних даних на паперових носіях та за допомогою інформаційно-комунікаційних систем, включаючи їх передачу Акціонерному товариству “Фонд декарбонізації України”, Пенсійному фонду України, Акціонерному товариству “Укрпошта” та в зворотному напрямку.